Di cosa stiamo parlando
I problemi di voce in assenza di lesioni organiche a livello delle corde vocali sono sempre stati descritti come disordini di tipo funzionale, dando molta rilevanza a fattori psicologici pregressi.
Recentemente, lo sviluppo di nuovi strumenti diagnostici quali videostroboscopia, elettromiografia laringea (EMG), elettroglottografia e misuratori della pressione sotto-glottica, hanno portato all’identificazione di disturbi anatomici in pazienti con disfonia in caso di uso improprio e abuso vocale. Nel 1982, l’etichetta “sindrome da abuso vocale” è stata introdotta da Koufman e Blalock per delineare i problemi vocali degli utenti vocali non professionisti. Gli stessi autori hanno poi coniato il termine “Sindrome di Bogart-Bacall” per gli utenti professionisti in voce che oltre alla problematica vocale sviluppavano tensione muscolare peri-laringea a cui attribuivano la causa primaria della problematica vocale.
Nel 1983 Morrison introdusse il termine Muscle Tension Dysphonia (disfonia muscolo-tensiva), descritta come la condizione patologica in cui l’eccessiva tensione della muscolatura peri-laringea, causata da differenti fattori, che porta ad un’alterazione della qualità e quantità di voce.
Successivamente sono state introdotte due differenti forme di MTD: la forma primaria (chiamata dai clinici MTD di tipo 1) che porta a problematiche vocali in assenza di lesioni organiche delle corde vocali, associata a movimenti della laringe eccessivi o atipici durante la fonazione, senza evidenti cause psicogene e neurologiche. La forma secondaria (MTD di tipo 2), invece, indica un’alterazione di voce in presenza di lesioni organiche alle corde vocali sottostanti.
Le possibili cause
La fonazione richiede un movimento fluido e sincronizzato del corde vocali e questo avviene grazie ai muscoli intrinseci laringei che permettono il movimento delle cartilagini aritenoidee ed il tensionamento delle corde vocali stesse. La muscolatura estrinseca composta dai macoli sovra- e sotto-ioidei, dall’altra parte, mantiene la laringe in una posizione stabile e naturale permettendo alla muscolatura intrinseca di contrarsi liberamente e indisturbata. Nei pazienti con MTD, la tensione alterata della muscolatura estrinseca provoca un’alterazione della posizione della laringe nel collo (per lo più in posizione più alta) ed un’inclinazione anteriore dell’osso ioide, cartilagine tiroidea e cricoidea, influenzando così l’attività della muscolatura intrinseca.
In letteratura sono state descritte tre differenti categorie che racchiudono le cause di eccessiva tensione muscolare:
- Fattori psicologici ed alterazioni della personalità: è stato notato come persone con elevati livelli di introversione, ansietà, reattività allo stress e depressione vanno più incontro a diagnosi di MTD;
- Abuso o uso improprio della voce: l’uso improprio della muscolatura volontaria che controlla la laringe, ma anche faringe, mandibola, lingua e respirazione contribuisce a creare tecniche vocali scorrette, perdita del controllo dell’intonazione ed alterato focus risonanziale. In questo caso risulta molto utile anche comprendere quanto l’ambiente in cui siamo immersi quotidianamente possa contribuire a queste dinamiche;
- MTD da compensazione: lesioni organiche alle corde vocali, stato ormonale alterato, reflusso laringo-faringeo, invecchiamento della laringe o infezioni del tratto respiratorio superiore portano i muscoli a reagire contraendosi nel tentativo di mantenere stabile lo strumento vocale.
La diagnosi
La diagnosi si basa su diverse caratteristiche del paziente: dalla storia clinica di uso improprio o abuso vocale, alle influenze psicologiche e situazioni stressanti. Tra i segni clinici troviamo una tensione visibile e palpabile attorno alla laringe, un’alterazione della posizione della laringe nel collo, diminuzione dello spazio tiroioideo e dolorabilità focale. Tutti questi segni devono essere valutati sia durante la fase di riposo che in fonazione. Successivamente, il paziente deve essere valutato con laringoscopia e videostroboscopia.
Approccio terapeutico
Come descritto da Van Houtte nel 2011, l’approccio alle MTD è multidisciplinare poiché la disfonia è da un diverso numero di fattori che interagiscono tra di loro e che devono essere valutati.
In primo luogo l’educazione del paziente e l’igiene vocale devono essere considerati.
Il paziente in primis deve comprendere che la sua voce è un insieme di molteplici fattori.
L’igiene vocale si basa sostanzialmente su tre sottogruppi di consigli: consigli ambientali, uso vocale e consigli sul comportamento personale. Esempi del primo sono il parlare il meno possibile in un ambiente dove c’è molto rumore di fondo ed evitare di parlare in stanze dove l’aria è secca e polverosa. Esempi riguardanti l’uso vocale sono evitare di urlare, cercare di non schiarirsi la gola mentre si parla, non sussurrare, cercare di non parlare tutto il giorno, utilizzando una buona tecnica di respirazione. Limitare l’uso di alcol e caffeina, non fumare e avvalersi di buone norme di alimentazione e sonno sono esempi di fattori di comportamento personali.
Oltre a questo, la letteratura scientifica ha dimostrato con studi randomizzati controllati come un approccio misto, diretto (manuale) compiuto dal fisioterapista ed indiretto (esercizi) ad opera del logopedista garantisce risultati migliori e duraturi nel tempo.
In particolare, l’utilizzo di tecniche manuali come il massaggio circum-laringeo, le manipolazioni delle cartilagini laringee associati al lavoro sulla postura e sul respiro permettono di correggere le modificazioni strutturali dovute al compenso funzionale.
Qualora, poi, l’MTD sottostasse ad una problematica come il reflusso laringo-faringeo, esistono tecniche viscerali efficaci per il riequilibrio della zona diaframmatica e del passaggio dorso-lombare.
